Заключение специалиста, врача реаниматолога с прямой связью смерти моей мамы от действий и бездействия врачей (страница 7)

2.19. Согласно записи заведующего отделением от 12.01.2017 (19:00 час., время исправлено), (УБИТОЙ МАМЕ) в назогастральный зонд был введен ваготил в дозе 8 мл.
Согласно официальной инструкции (Vidal, 2016), ваготил является антисептиком и может применяться только местно (накожно или на слизистые) в виде тампонов, пропитанных ваготилом и накладываемых на поврежденное место, причем, согласно требованию официальной инструкции, избыток ваготила через 1-3 минуты экспозиции следует удалить сухим тампоном. Среди побочных эффектов ваготила указаны жжение и местное раздражение (Vidal, 2016).
По данным производителя ваготил при местном применении «быстро покрывает измененную ткань белым опалесцирующим слоем, сохраняющимся 2-7 дней. Таким образом, некротизированные ткани отделяются от здоровых».
Исходя из этих сведений, с высокой долей вероятности можно утверждать, что именно ваготил, «убирая» поврежденные клетки в области язвенного дефекта тканей (включая и тромб, если он был), способствовал протрагированию кровопотери.
Учитывая этот факт, после введения ваготила в обязательном порядке необходимо было выполнить контрольную эзофагогастродуоденоскопию для оценки состояния слизистой в месте изъязвления и оценить качество местного гемостаза, чего сделано не было.
Отсутствует обоснование врачебной комиссией необходимости введения ваготила перорально (в желудочно-кишечный тракт) с нарушением официальной инструкции производителя в отношении способа применения ваготила.

Отсутствует информированное добровольное согласие (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей на введение препарата «off-label» (т.е. «вне инструкции»), что нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.20, п.1).
С целью достижения местного медикаментозного гемостаза допустимо было введение (УБИТОЙ МАМЕ) в желудок (через назогастральный зонд) 100-200 мл аминокапроновой кислоты в охлажденном виде с добавлением к раствору 1-2 мл 1% адреналина .
В этом случае назогастральный зонд перекрывается зажимом на 1-2 часа. Это оправдано также и в связи с тем, что оттекающие из желудка остатки раствора позволили бы судить о продолжающемся кровотечении (если бы имелась бы примесь крови) или отсутствии такового.

2.20. Нарушения принципов инфузионно-трансфузионной терапии при возмещении острой массивной кровопотери. Возмещение объема потерянной крови традиционно проводится несколькими видами трансфузионных сред:
- кристаллоидными ((УБИТОЙ МАМЕ) были введены 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида);
- коллоидными (данные препараты (УБИТОЙ МАМЕ) не вводились);
- препаратами крови ((УБИТОЙ МАМЕ) вводились свежезамороженная плазма и эритроцитная взвесь (взвесь).

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии также начато несвоевременно (см. п. 2.4., п. 2.5. данного Заключения). Согласно данным карты интенсивной терапии за сутки 12.01.2017, инфузионная терапия в виде введения 400 (мл) 10% раствора глюкозы с витамином С и хлористым калием была начата в 12:00 часов, т.е. только через 1 час 30 минут после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар, хотя при острой массивной кровопотере с развитием геморрагического шока инфузионная терапия должна была быть начата немедленно, еще на догоспитальном этапе (подробнее - см. п. 1.2. данного Заключения) и продолжена в приемном отделении, а затем – в ОАР.

С целью возмещения кровопотери в максимально короткие сроки с момента поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар (время ограничено только временем, необходимым для подготовки необходимых инструментов к работе, и занимает не более 5 минут, т.к. стерильные столы с необходимыми для катетеризации центральных вен инструментами накрываются в ОАР каждое утро) должны были быть катетеризированы две вены, причем, как минимум, одна из них – подключичная (или внутренняя яремная), что соответствует требованиям Клинических рекомендаций Язвенные гастродуоденальные кровотечения (Москва-Воронеж, 2014, стр. 5).
Катетеризация подключичной, или внутренней яремной вены необходима не только для введения препаратов крови и больших объемом инфузионных сред (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 213), но и контроля эффективности проводимой инфузионной терапии путем измерения центрального венозного давления (далее - ЦВД).
Несмотря на имеющиеся в литературе данные о достаточно низкой диагностической ценности данного показателя, мониторинг ЦВД, тем не менее, продолжает широко использоваться в клинической практике во всем мире, так как этот метод, не имеет рисков серьезных осложнений, не требунт наличия специальной аппаратуры и специально обученного персонала для проведения измерения и оценки результатов, и как метод, который может проводиться в режиме «по требованию» - например, после внутривенного введения каждых 300-500 мл жидкости при условии необходимости введения больших объемов жидкости при ХСН, например.
Существуют и более современные методы контроля центральной гемодинамики: можно использовать такие высоко точные исследования центральной гемодинамики, как анализ вариабельности инвазивного АД, мониторинг ударного объема сердца в режиме on-line, анализ вариабельности плетизмографии (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 453-463). Естественно, при наличии в медицинском учреждении соответствующей аппаратуры и обученного персонала для проведения данных методов исследований а также наличию такой возможности, как проведение данных исследований в круглосуточном режиме «по требованию».
Особенно важно было проводить мониторинг гемодинамики у (УБИТОЙ МАМЫ), т.к. у нее 14.09.20217 (07:30 час.) при ХСН 2Б ст. зафиксирован (по данным записи врача анестезиолога-реаниматолога) уровень ЦВД «≈ 190 мм вод. ст.» , что свидетельствует о декомпенсации ХСН до острой левожелудочковой недостаточности. Мониторинг ЦВД у (УБИТОЙ МАМЫ) в течение всего срока пребывания в ОАР не проводился, хотя в ОАР имелись все возможности для его проведения (для этого необходимы только капельница, заполненная 0,9% раствором натрия хлорида, и линейка с 1-сантиметровыми делениями).
Следует указать, что общепринятая практика работы ОАР такова, что мониторинг уровня ЦВД назначается врачом (о чем делается отметка в карте интенсивной терапии), а выполняется, как правило, медсестрой, которая и делает отметку (в виде указания уровня ЦВД – например, 190 мм вод.ст. в карте интенсивной терапии). Отметки медсестры о проведении исследования уровня ЦВД у (УБИТОЙ МАМЫ) за сутки 12.01.2017 и 13.01.2017 в карте интенсивной терапии отсутствуют.
Согласно данным медицинской карты № 205, подключичная вена была катетеризирована у (УБИТОЙ МАМЫ) в 17:00 час (12.01.2017) – через 6 час 30 минут после поступления в стационар.
Отсутствуют сведения о катетеризации хотя бы какой-либо периферической вены и о проведении инфузионной терапии в промежуток времени 10:30 час – 12:00 час (12.01.2017). Кроме того, при низком АД и выраженном дефиците ОЦК периферические вены зачастую «спадаются», что делает невозможным проведение в вены периферического катетера большого размера (необходимого для введения препаратов крови в виду их повышенной вязкости).
Также следует особо указать, что препараты крови вводятся только в центральные вены (что является одним из показаний к катетеризации центральных вен – Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 213), т.к. скорость введения препаратов крови в периферические вены недостаточна для должной скорости введения препаратов крови.
Отсутствует информированное добровольное согласие (УБИТОЙ МАМЫ) или её законных представителей на проведение катетеризации подключичной вены, что нарушает требования статьи 20 (п.1) Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011.
Следует также подчеркнуть, что выбор врачом анестезиологом-реаниматологом (12.01.2017) как первоначальной инфузионной среды для возмещения ОЦК (10% раствор глюкозы), так и препаратов в составе этой среды (витамин С и раствор калия хлорида) представляется весьма странным.
С целью возмещения ОЦК при геморрагическом шоке (протекающим с нарастающим лактат-ацидозом) уже давно используются сбалансированные по ионному составу кристаллоидные растворы с резервной щелочностью (стерофундин) , которые более безопасны и эффективны при возмещении дефицита жидкости при гиповолемическом (геморрагическом) шоке, т.к. не усугубляют метаболический ацидоз и не вызывают повреждений внутренних органов.

Раствор глюкозы, помимо прямого влияния на осмолярность плазмы крови (у (УБИТОЙ МАМЫ) отмечались повышенные концентрации глюкозы в крови – до 12,8 ммоль/л), существенно усугубляет нарушения кислотно-щелочного состояния крови (нарастает метаболический ацидоз, т.к. в условиях недостатка кислорода в организме глюкоза во внутриклеточных энергетических циклах метаболизируется не полностью – только до лактата или пирувата, вызывая развитие и усугубление метаболического ацидоза). Кроме того, дистиллированная вода (на основе которой приготавливается 10% раствор глюкозы) существенно нарушает электролитный обмен в организме.
Также врачом анестезиологом-реаниматологом не был учтен тот факт, что уже 12.01.2017 (время проведения исследования не указано) у (УБИТОЙ МАМЫ) определялась высокая концентрация глюкозы в крови - 12,8 ммоль/л (при норме до 6,0 ммоль/л).
В этом случае введение высококонцентрированного раствора глюкозы только усугубляет обезвоживание организма (внеклеточный и внутриклеточный секторы жидкости), вызванное потерей 66% ОЦК.
Иными словами - дефицит жидкости в организме при использовании высококонцентрированных растворов глюкозы нарастает еще больше вместо того, чтобы уменьшаться.

Для 0,9% раствора натрия хлорида также характерна способность усугублять нарушения кислотно-щелочного состояния (метаболический ацидоз) и способствовать развитию нарушений электролитного обмена, что приводит к повреждению почек (Vidal, 2016).
Следует подчеркнуть, что раствор аскорбиновой кислоты (витамин С) химически несовместим с раствором калия хлорида (эти препараты вводились в составе одной капельницы 12.01.2017, 13.01.2012). Образующийся в результате химической реакции аскорбат калия является консервантом пищевых продуктов (Е303) [Аскорбат калия Е303 | Энциклопедия | Тэра (tera-m.ru)] и не разрешен к применению в ряде стран.
Показаний к введению аскорбиновой кислоты, а также витамина В12 у (УБИТОЙ МАМЫ) не было (витамин В12 не используется в лечении острой постгеморрагической анемии - только хронических В12-дефицитных анемий, наличие которой у (УБИТОЙ МАМЫ) не доказано никакими лабораторными исследованиями).
Согласно официальной данным инструкции, показаниями для введения аскорбиновой кислоты являются: «Для системного применения: профилактика и лечение гипо- и авитаминоза витамина С; обеспечение повышенной потребности организма в витамине С в период роста, при беременности, лактации, при тяжелых нагрузках, переутомлении, в период реконвалесценции после длительных тяжелых заболеваний; в зимний период, при повышенном риске развития инфекционных заболеваний».
Показаниями к введению витамина В12, согласно данным официальной инструкции, являются: «Анемии вследствие B12-дефицитных состояний; в составе комплексной терапии при железодефицитной и постгеморрагической анемии; апластическая анемия, вызванная токсическими веществами и лекарственными препаратами; заболевания печени (гепатиты, циррозы); фуникулярный миелоз; полиневриты; радикулиты; невралгии; боковой амиотрофический склероз; детский церебральный паралич; болезнь Дауна; травмы периферических нервов; кожные заболевания (псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермиты); для профилактики и лечения симптомов дефицита витамина B12 (в т.ч. при применении бигуанидов, ПАСК, витамина C в высоких дозах); лучевая болезнь» .
В медицинской карте № 205 отсутствует обоснование врачами необходимости введения аскорбиновой кислоты (тем более - в смеси с раствором калия хлорида в виде аскорбата калия), и витамина В12, отсутствует информированное добровольное согласие (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей на введение препаратов при отсутствии показаний к их применению.
В случае (УБИТОЙ МАМЫ) при возмещении объема ОЦК в экстренном порядке начальная («стартовая») доза стерофундина должна была составлять не менее 1500 мл (при условии наложения хирургического гемостаза в кратчайшие после проведения эндоскопического исследования сроки). Дальнейший объем вводимого стерофундина должен был корригироваться с учетом уровня ЦВД, концентрации глюкозы в крови, диуреза, с учетом перспирационных потерь , а также клинической картины (наличие/отсутствие жажды, состояния тургора кожи, состояния языка, уровня АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации и т.д.) и лабораторного мониторинга показателей красной крови (концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, уровня гематокрита), параметров системы гемостаза (как, минимум: АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс, тромбиновое время, количество фибриногена, время свертывания крови, содержание D-димера), параметров кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной и венозной крови (как правило, исследуются параллельно), а также сатурации крови13.
Для поддержания ОЦК (УБИТОЙ МАМЫ) должны были быть введены так же и коллоидные растворы (при условии, что препараты крови требуют какого-то времени для доставки в АОР и занимают достаточно много времени для подготовки к их введению ). Необходимость введения (УБИТОЙ МАМЕ) коллоидных растворов (несмотря на наличие противопоказаний к их введению в виде ХСН 2Б ст.) обусловлена тем обстоятельством, что в процессе введения кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида) у нее не отмечается увеличения АД и уменьшения ЧСС (т.е. отсутствует ответ организма на инфузионную терапию).
Так, при осмотре врачом Грюнером В.Э. (12.01.2017 в 17:00 час) АД у (УБИТОЙ МАМЫ) зафиксировано на уровне 80/40 мм рт.ст. В динамике отмечается снижение диастолического АД с 60 мм рт.ст. до 40 мм рт.ст., что свидетельствует о прогрессирующем снижении сосудистого тонуса и косвенно дает возможность оценить степень гиповолемии (недостатка жидкости в организме) и тяжести шока.
Учитывая, что коллоидные растворы имеют отрицательное влияние на параметры системы гемостаза, введение гелофузина (как имеющего наименьшее влияние на процессы свертывания крови) должно быть проведено в объеме не более 250-300 мл на первоначальном этапе интенсивной терапии с поддержанием гемодинамики вазопрессорами. Решение о необходимости дальнейшего введения коллоидных препаратов, (доза, скорость введения и т.д.) должно было приниматься исходя из клинической картины и данных лабораторно-функционального мониторинга на момент принятия такого решения.
Введение коллоидных растворов (с учетом имеющейся у (УБИТОЙ МАМЫ) ХСН 2Б ст.) должно было проводится под тщательным контролем хотя бы уровня ЦВД, или – что информативнее – при мониторинге ударного объема (сердечного выброса) и давления в легочной артерии методом ЭХО-кардиографии, или любым иным методом (технология PiCCO, методом термодилюции, тетраполярной реографии и пр.) (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 451-463).
Коллоидные растворы (УБИТОЙ МАМЕ) не вводились. Причина отказа от ведения коллоидных растворов врачом анестезиологом-реаниматологом (и/или консилиумом специалистов) не обоснована.
Согласно данным карты интенсивной терапии за 12.01.2017, (УБИТОЙ МАМЫ) в 12:00 час и затем в 19:00 час введен 10% раствор глюкозы в дозе по 400 мл (всего 800 мл); в 14:00 час и в 17:00 час 0,9% раствор натрия хлорида (в карте интенсивной терапии указан как «физ. рр») по 200,0 (очевидно, миллилитров –доза в карте интенсивной терапии не указана), всего введено 400,0 (мл). Свежезамороженная плазма введена 12.01.2017 в 13:00 час в дозе 370 мл и в 16:00 час в дозе 300 мл. Эритроцитная взвесь введена в 15:00 час в дозе 333 мл и в 18:00 час в дозе 383 мл.
То есть, за сутки 12.01.2017 (УБИТОЙ МАМЕ) всего было введено 2586 мл различных инфузионных сред при исходном дефиците ОЦК 3150 мл . Следует учесть, что довольно значительная из этого объема уже через 30-60 минут после введения «ушла» в межклеточный и клеточный водные сектора организма (не менее 800-1000 мл из 1200 мл введенных (УБИТОЙ МАМЕ) кристаллоидных растворов).
С учетом высоких концентраций глюкозы, креатинина и мочевины в крови, потери жидкой части крови с обезвоживанием межклеточного и внутриклеточного водных секторов организма, значительного избыточного веса у (УБИТОЙ МАМЫ), а также с учетом того факта, что свежезамороженная плазма и эритроцитная взвесь обладают высокой вязкостью и при их введении неизбежно ухудшаются реологические свойства крови (ее текучесть) у реципиента , следует признать введение 1200 мл кристаллоидных растворов (12.01.2021) и, тем более уменьшение объема введения кристаллоидных растворов до 800 мл (13.01.2017), явно недостаточными для восполнения дефицита всех трех водных секторов организма – сосудистого, межклеточного и внутриклеточного.
Отказ от проведения инфузионной терапии в должном объеме, явился одной из причин того, что (УБИТУЮ МАМУ) так и не удалось вывести из состояния геморрагического шока вплоть до момента ее смерти.

Пояснения:

Пероральное (т.е. «через рот» или через назогастральный зонд) введение препаратов не относится к местному нанесению препарата на кожу или слизистые т.к. в желудочно-кишечном тракте ваготил начинает неизбежно всасываться, вызывая системные токсические эффекты;

Государственная регистрация ваготила отменена 28.03.2017 г.;
- согласно официальной инструкции производителя, с целью гемостаза на кровоточащее место «накладывают пропитанный препаратом тампон на 1-3 минуты»;
- согласно требованиям Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, ст.48, п.1 «врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей»; п.2 «врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента»;

Согласно официальной инструкции (Vidal, 2016), аминокапроновая кислота относится к фармакологической группе ингибиторов фибринолиза (ингибитор перехода плазминогена в плазмин), к которой относится и транексам;
- доза инфузионного раствора (мл) в карте интенсивной терапии не указана;
- об имеющемся у (УБИТОЙ МАМЫ) на момент поступления в Марксовскую РБ гиповолемическом (геморрагическом) шоке свидетельствует низкое АД – 80/60 мм рт.ст. и высокая частота сердечных сокращений 98 в 1 минуту (иные признаки не зафиксированы в истории болезни); при этом индекс Альговера (соотношение ЧСС к АД систолическому; расчет этого индекса врачами Марксовской РБ не проводился) составил 1,23 (при норме 0,5);

Нормальные значения ЦВД = 50,0-120,0 мм водного столба (5,0-12,0 см);

По данным расчета по формуле Moore дефицит ОЦК у (УБИТОЙ МАМЫ) составил 66%;

Нарастание осмолярности плазмы приводит к усугублению внеклеточного и внутриклеточного обезвоживание, т.к. жидкость, содержащаяся в этих водных сектора в силу разницы концентраций будет перемещаться в сторону более высокой концентрации – в сосуды;

Рекомендуемая производителем безопасная доза стерофундина составляет для пожилых людей 3000 мл в сутки (до 40 мл/сутки в расчете на идеальную массу тела);
при этом «фактический индивидуальный уровень потребности в жидкости определяется последовательным мониторингом клинико-лабораторных показателей (выделение мочи, осмолярность сыворотки и мочи, определение выделяемых веществ»;

Т.е. потерь жидкости с дыханием и через кожу, которые в норме составляют до 1000 мл в сутки;

Кристаллоидные растворы через 20-30 минут после введения начинают покидать сосудистое русло, переходя в клеточное и межклеточное пространство; именно поэтому они используются для коррекции клеточного и внеклеточного водного секторов организма;

Согласно данным протоколов трансфузии донорской крови введение свежезамороженной плазмы 12.01.2017 (в рамках оказания экстренной медицинской помощи при кровотечении и геморрагическом шоке) начато с 13:00 часов.

6 7 8 всего 65 страниц заключения специалиста